结直肠癌诊治还须,原因却是爱美怕留疤

腹腔镜NOSES手术号称微创中的微创,这项新技术最近应用在了一位非常爱美的女士身上,立竿见影的效果,微小的创口让患者梁女士心里的大石头终于落地。
直肠“结”成心里结

近日,湘雅常德医院普外科自主成功为一名近古稀男性胰腺导管内乳头状粘液瘤患者实施全腹腔镜下胰腺十二指肠切除术。

结直肠癌诊治还须“早”发力

来自常德的梁女士虽年过半百,但看上去比实际年龄要年轻个十岁。而且,梁女士平时还非常关注自己的身体,每年定期体检。

胰十二指肠切除术由于手术范围广、解剖复杂、易出现并发症等,是腹部外科除肝移植外难度系数最高的手术之一,业界有“珠穆朗玛峰”美誉之称。

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去年11月,在常德市内某院体检,查出直肠多发息肉,活检为绒毛管状腺瘤,粘膜灶性重度不典型增生。因无恶性证据及临床症状,当时未予以特殊治疗。

而全腹腔镜胰腺十二指肠切除术难度更大,被认为是腔镜外科医生要攀登的“珠峰上的明珠”。

■本报记者 张思玮

虽未采取治疗,但梁女士始终对这个息肉不放心,时刻担心着哪天会发生恶变。没过4个月,又去体检,仍未找到恶性证据。

家住常德市鼎城区的徐大爷,最近常感觉上腹部不明原因的腹痛,来湘雅常德医院普外科就诊,经CT检查发现胰腺钩突处发现一6cm大小囊性肿块,伴主胰管全程扩张,被诊断为:胰腺导管内乳头状粘液瘤。

一例早期结直肠癌,只需采用内镜黏膜下剥离术即可治疗,人均住院天数为5天,相关医疗费用在1.05万元。但如果是一例IV期结直肠癌,通常需要采取手术+放化疗+靶向用药等手段治疗,人均住院天数为140天,相关医疗费用至少在30万元。

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前不久,在第三届国家癌症中心结直肠癌国际高峰论坛上,山东省医学科学院附属医院院长徐忠法借用这样两组对比数据,呼吁全社会关注结直肠癌的早诊早治。

医生也拿不定主意,行手术切除是否存在过度治疗?只能嘱咐梁女士定期来检查。隔了3个月,坐立难安的梁女士又去检查,此时肠镜示:直肠隆起性病,活检结果为距肛门10-14㎝处低级别管状腺瘤,亦未行特殊治疗。

术前,经普外科肝胆团队精细评估认为:患者胰腺钩突部肿块病灶较大,与其它重要的组织结构界限尙清,且主胰管和胆管扩张,非常适合腹腔镜胰十二指肠切除手术治疗。

但同时,另一种情况却让早诊早治陷入尴尬的境地。

梁女士悻悻地回到家,心中却愁绪万千。一方面担心开了刀,留了疤,病变是良性,白遭大罪;一方面,又不想手术,自己这么爱美的人,怎么能留疤呢?

如果采用传统的开腹方式,切口长度约在25—30厘米之间,无疑将对患者造成更大创伤。

据徐忠法介绍,国内某地肠癌筛查项目计划在6万居民中进行问卷初筛,但目前只有2万居民接受了调查,其中,2412位居民经过筛查被列为大肠癌的高危对象,专家电话通知并提供免费肠镜检查以确诊病情,但是经过专家们“苦口婆心”劝说之后,只有886人接受了免费检查。

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鉴于湘雅常德医院普外科团队已具备丰富的腔镜技术及结合肖广发主任之前在湘雅医院本部开展腹腔镜胰十二指肠切除的丰富经验,与患者及家属沟通后,最终确定为患者实施“腹腔镜下胰十二指肠切除术”。

那么,如何才能让结直肠癌的早诊早治更有成效?

Noses,微创中的微创

手术在麻醉科、手术室等科室的大力协作下,由普外科肖广发主任主刀,肝胆组曾虎副主任医师、聂云贵主治医师、张涛医师组成的团队一路过关斩将、克服重重困难,成功为患者实施了完全3D腹腔镜胰腺十二指肠切除术。

美国癌症防治20年的经验告诉我们:利用戒烟、筛查、质控、推广这四种手段,可以有效地降低癌症发病率。比如在结直肠癌预防方面,从1975年至2000年,美国结直肠癌发病率下降了22%,死亡率下降26%。

经多方打听,梁女士了解到湘雅常德医院肖广发副教授是中国医师协会微无创专业委员会结直肠分会全国委员,在结直肠癌微创治疗、超低位保肛、N0SES(经自然腔道取标本手术)方面造诣颇深,遂求医于肖广发副教授。

手术仅通过患者脐部和左右侧上腹部5个0.5-1.0cm的小孔,利用腹腔镜的放大效应,完整切除肿瘤标本,精细完成胰肠、胆肠和胃肠三处消化道重建吻合等高难度操作。

有专家预测,假如现行美国结直肠癌防控措施继续推进,2020年美国结直肠癌死亡率较1975年可下降50%。

肖广发副教授根据其病情判断,梁女士有实施腹腔镜下直肠肿瘤切除并NOSES术可能,并向她解释术后腹部将仅有4-5个0.5-1.2㎝的小孔,不影响美观。梁女士当下决定“切!”不要再受这个心结折磨了。

整个手术历时6小时30分钟,术中失血约100ml,未输血,术后患者恢复满意,第2天可下床活动,第3天进流质饮食,术后无胆漏、胰漏等并发症,不日即将出院。

在我国,结直肠癌防控计划也在不同城市展开。

1月22日,肖广发副教授为患者实施了行腹腔镜探查+直肠癌根治术+NOSES,术中严格遵守无瘤、无菌原则(防止盆腔播散及感染)及预防肠道种植。

病理检查显示“胰腺导管内乳头状粘液瘤”。

2011年,上海市启动为400万符合条件的居民免费提供大肠癌筛查。2012年,天津市针对40~74岁人群进行大肠癌筛查,预计筛查人数500万。2015年,广州市通过重大公共卫生项目启动大肠癌筛查工作,为50~74岁广州210万常住人口进行筛查。2016年,香港启动大肠癌筛查先导计划,免费为61~70岁香港居民进行筛查。

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肖广发教授介绍:腹腔镜胰十二指肠切除是验证一个肝胆胰专科技术是否成熟的试金石,是对医疗团队技术是否全面的全方位考验。

那么,采取何种筛查技术才更适合我国国情呢?

术后,患者恢复良好,术后病检示:局灶癌变,T1N0M0
1期,无需放化疗。出院1周,随访患者排便功能良好,尤其对手术效果十分满意,对肖广发副教授团队更是赞誉有加!

安全实施腹腔镜胰十二指肠切除术要求整个团队具备娴熟的腹腔镜操作技术、丰富的胰十二指肠切除手术经验和一颗强大淡定的心。

目前,国内外针对结直肠癌筛查技术主要分为三类:粪便隐血、粪便隐血免疫化学检测-DNA检测、肠镜。不过,这三类技术都具有各自的优缺点。

腹腔镜NOSES手术号称微创中的微创,肖广发副教授总结了此术的三大优点:

对比传统开腹胰十二指肠切除术,腹腔镜胰十二指肠切除术具有微创、精准、痛苦轻、术后恢复快等优点。

粪便隐血相对比较方便,容易操作,但是任何出血疾病症状及病程进展都可能造成大便隐血,比如痔疮、良性肿瘤、炎症等。FIT-DNA属于定性检测,可以帮助识别一些高风险个体,但任何发生突变基因甲基化病灶都可能出现阳性。而肠镜检查属于侵入式检查,可获取标本进行病理诊断,也是结直肠癌诊断的金标准,但是不容易被初筛患者接受。

1.看得见的是少了个切口,看不见的是多了份信心;

(编辑Rachel。)

“目前,还没有任何证据证明一种技术显著优于另一种技术。无论采用何种技术,都有防治效果。”北京肿瘤医院结直肠肿瘤外科主任医师李明告诉记者。

2.看得见的是减轻了疼痛,看不见的是加速了康复;

湖南医聊特约作者 :湘雅常德医院 张涛

李明认为,我国结直肠癌的初筛人群应该选择在40~74岁,通过问卷和大便隐血进行初筛,只要任意一项阳性便将其列为高危人群,需要进行粪便DNA检测或肠镜检查。

3.看得见的是美容效果,看不见的是功能保全。

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其中,问卷调查主要有三项(符合任意一项即为阳性):一级亲属大肠癌史;本人有癌症史或肠息肉史;具有慢性腹泻、黏性血便、慢性便秘、慢性阑尾炎、精神刺激史、慢性胆道疾病史这六种疾病的两种或以上者。

他还指出,本手术的技巧在于标本拖出和消化道重建,关键在于无菌、无瘤的遵循和实施。

“不过,没有一种完美的筛查办法适合每个人,因为个体之间的差异不同,风险也各异。”李明表示,这就需要医生与患者共同协作,根据个体的不同采用相应的筛查方法,才可能降低患病的风险。

湖南医聊特约作者:湘雅常德医院申帅 石柳韵

结直肠癌发病年龄主要集中在60~74岁,占总体发病人数的41.23%,而45
岁以上发病的患者占所有结直肠癌新发病例的
93.28%。“特别是最近10年,结直肠癌的发病率上升趋势比较明显。”中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科主任医师王锡山表示,结直肠癌发病率与经济发展水平与生活方式密切相关,在我国呈现出男多女少、东多西少、城市多农村少的特点。

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时至今日,国内对结直肠癌的诊治水平已经有了大幅度提升。手术方式从开放走向了微创,特别是最近几年,以王锡山为代表的结直肠外科专家又开始探索出一条“微创中的微创”之路,即经自然腔道取标本手术。

  • 疤痕
  • 微创
  • 腹腔镜
  • 女士
  • 留疤

所谓的NOSES术是指使用腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作,经自然腔道取标本的腹壁无辅助切口手术。目前,可以开展NOSES术的组织器官主要涉及结直肠、胃、小肠、肝胆、胰脾、泌尿以及妇科肿瘤等。

“该手术最大特点就在于标本经自然腔道取出,术后腹壁仅有几处微小的戳卡疤痕。”王锡山说,NOSES术表现出手术创伤小、腹壁功能障碍少、腹壁美容效果好、患者术后恢复快、患者心理状态佳等优势。对于外科医生来说,NOSES手术仅需借助常规腹腔镜设备平台即可开展,这种手术并没有明显增加手术难度,具有更好的适应性。截至目前,国内近150家中心已经开展结直肠NOSES术,手术例数已超过2500例。

手术方式与水平的不断提升,不仅让结直肠癌得到最大程度根治,也使患者器官功能的损伤降到最小,最大程度提高了患者的生活质量。

其实,不仅仅是结直肠癌需要早诊早治,所有的癌症都需要早发现早治疗。

但在李明看来,结直肠癌或许更具备早诊早治的先决条件。因为从肠上皮一个小小的增生到出现息肉,再发展成为癌症,至少需要10年的时间。“相当于给我们相对充足的时间去发现、去治疗。”

“但早诊早治不等于就一定发现早期结直肠癌;早诊不等于肿瘤筛查;早治不等于原位癌和癌前病变的治疗,更不等于微创手术。筛查和微创治疗只是早诊早治的一个重要环节。”徐忠法解释,所谓的早诊早治是指通过一系列手段使恶性肿瘤在较早阶段,甚至在肿瘤前阶段得以诊断和必要的治疗、干预,以达到降低肿瘤总体发病率、提高总体治愈率的目的。

而在实际早诊工作中,除了公众防治意识淡薄,以及癌症筛查未能建立国家层面统一的肿瘤患者注册、登记及数据库体系,徐忠法认为,没有针对结直肠早癌筛查新的分子标志物也是阻碍早诊顺利开展的重要因素。“如果能从外周血或体液粪便中找到高辨性的标志物,便可以更确切地选择高危人群。”

如果顺利地早期发现癌症,就一定能得到有效的早治吗?

徐忠法表示,内镜、微创治疗极大提高了结直肠癌患者术后的生存质量。但必须强调的是,两种治疗在适应症的选择国内缺乏统一标准。如何基于循证医学证据来选择适应症及外科治疗的效果比较,但遗憾的是,目前尚无大规模的临床报道。

此外,病理标本处理还欠规范。虽然我国的一些肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见对标本的处理及病理术语进行了规范,但不同地域的诊疗水平存在一定差距,对标本的处理和病理的汇报内容普遍存在随意性和不完整性,这也直接影响了患者的诊疗效果。

“所以说,结直肠癌的早诊早治,不是一朝一夕的事情,需要国家、社会、个人三方联动,需要筛查与治疗技术的不断更新。只有这样,才能让我国的结直肠癌防治在国际舞台上发出‘好声音’。”王锡山说。

《中国科学报》 (2018-09-28 第8版 健康)

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